הצהרת בריאות
שאלון מבוגרים
סודי ומוגן
שלב 1 — פרטי מועמד
מועמד ראשי
פרטים אישיים
הוספת מועמד משני
מועמד משני
פרטים אישיים
שלב 2 — ברכישת כיסוי ניתוחים
כיסוי ניתוחים בישראל
ספורט מקצועי
1
האם הנך עוסק בספורט מקצועי אשר שכר בצידו?
שלב 3 — שאלות כלליות
שאלות כלליות
עישון, אלכוהול, סמים ובדיקות
2
האם הנך מעשן או עישנת במהלך השנים האחרונות?
3
האם הינך שותה כיום או שתית בעבר יותר מ-2 מנות ביום של משקה אלכוהולי?
4
האם צורך כעת או צרכת בעבר סמים מסוג כלשהו? (אין להצהיר על שימוש חד פעמי)
5
במהלך 5 השנים האחרונות האם פנית לבדיקות, ייעוץ או טיפול רפואי? האם עברת בדיקות שטרם הסתיימו? (צילום, MRI, CT, אולטרסאונד, ביופסיה, קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה...)
שלב 4 — מחלות ומצבים רפואיים
האם אובחנת כיום או בעבר
במחלה, תופעה או פגיעה
6
מוח ומערכת העצבים: טרשת נפוצה, אירוע מוחי, תסמונת דאון, אוטיזם, גושה, ניוון שרירים, אפילפסיה, פרקינסון, רעד, פיגור שכלי, שיתוק מוחי, פוליו, נוירופתיה, מיגרנה, ירידה בזיכרון, הפרעת קשב וריכוז
7
לב, מחלות דם וכלי דם: לב, מחלת דם, תסחיף ריאתי, אנמיה, מפרצת / AVM, הפרעות קרישה, DVT, PVD, דליות, חסימה בעורקי הצוואר, ITP / טרומבוציטופניה, תלסמיה מינור, תלסמיה מייג׳ור
8
בעיה / הפרעה / מחלה נפשית לרבות דיכאון וחרדה
9
האם הומלץ לך על טיפול תרופתי או דיאטטי ב-10 השנים האחרונות בשל: לחץ דם, סוכרת (מכל סוג לרבות סוכרת הריון), כולסטרול, טריגליצרידים?
10
אנדוקרינולוגיה ובלוטות: בלוטת התריס, בלוטת יותרת התריס, בלוטת יותרת המוח, אדרנל, הפרעות בהפרשת פרולקטין, הזעת יתר
11
סרטן וגידולים: מחלה ממארת / גידולים ממאירים, גידולים שפירים, גידולים טרום סרטניים
12
מערכת העיכול: קיבה, מעיים, ושט, טחול, אבנים בכיס מרה, לבלב, מחלת כבד, צהבת, כבד שומני, פיסטולה, קרוהן / קוליטיס / פרוקטיטיס, צניחת פי טבעת, טחורים, פיסורה
13
ריאות ונשימה: אסתמה / ברונכיט, מחלת ריאות חסימתית (COPD / אמפיזמה), סיסטיק פיברוזיס, דום נשימה בשינה
14
מחלות זיהומיות / דלקתיות / מחלות מין: איידס / נשאות HIV, שחפת, סרקואידוזיס, סקלרודרמה
15
כליות ודרכי שתן: כליות, מערכת / דרכי השתן, שלפוחית שתן
16
הרניה / בקע: טבורי, מפשעה ימין, מפשעה שמאל, סרעפת, אחר
17
ראומטולוגיה ומחלות אוטואימוניות: פיברומיאלגיה, מחלת מפרקים / דלקת פרקים, גאוט / היפראוריצמיה, לופוס, FMF, תסמונת העייפות הכרונית
18
אורתופדיה: גב ועמוד שדרה, ירידה בצפיפות העצם, שברים, ברכיים, מרפקים, מחלת עצמות / שלד, כתפיים, קרסוליים, מפרקי ירכיים, CTS, הלוקס ולגוס, אצבע הדק
19
עיניים: קוצר ראיה (עדשות 8 ומעלה), מחלה / בעיה בעיניים, אובאיטיס, עיוורון
20
אף / אוזן / גרון: אוזניים, ליקוי שמיעה / חרשות, מחלת מנייר, ורטיגו, אף, גרון, בלוטת הרוק, מיתרי הקול
21
עור ומין: מחלת עור, מחלת מין, ריבוי נקודות חן הדורשות מעקב, גידול / נגעי עור, פסוריאזיס, קונדילומה, פמפיגוס וולגריס, מיקוזיס פונגואידס, לופוס עור
22
שאלון גברים (מגיל 18): בעיות פריון, בלוטת ערמונית, אשכים, איבר מין, הידרוצלה, וריקוצלה, אין אונות
23
שאלון נשים (מגיל 14): רחם, שחלות / חצוצרות, צוואר רחם / בדיקת פאפ לא תקינה, אנדומטריוזיס, הידבקויות, דלקות אגן חוזרות, הפלות חוזרות (מעל 3), ניתוח הגדלת / הרמת חזה עם שתלים, בעיות / טיפולי פריון, ניתוח קיסרי, גידולים בשדיים
24
שאלון ילדים (עד גיל 18): שפה / שמיעה, חירשות, עיכוב בהתפתחות, הפרעות גדילה, מולד פג, עקמת פין, הידרוצלה, לשון קשורה, אשר טמיר
שלב 5 — מצבים רפואיים נוספים
ניתוחים, אשפוז ותרופות
מצבים שלא הוזכרו לעיל
25
האם עברת ניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח במהלך 5 השנים האחרונות? (אין צורך לענות בחיוב אם הניתוח בוצע בשל בעיה עליה השבת בשאלות קודמות)
26
האם אושפזת מעל 3 ימים ב-5 השנים האחרונות? (אין צורך לענות בחיוב אם האשפוז בוצע בשל בעיה עליה השבת בשאלות קודמות)
27
האם טופלת או מטופל כעת בתרופות קבועות או הומלץ לך על טיפול תרופתי קבוע במהלך 5 השנים האחרונות? (אין צורך לענות בחיוב אם הטיפול ניתן בשל בעיה עליה השבת קודם)
שלב 6 — היסטוריה משפחתית
קרן אור טופ / קרן לחיים
שאלה נוספת לרוכשים כיסוי זה
28
למיטב ידיעתך האם בקרב אחד מקרוביך (אב / אם / אח / אחות) אובחנה אחת או יותר מהמחלות הבאות?
מסמכים מצורפים
מסמכים כלליים
צרף/י קבצים רלוונטיים כלליים (PDF, תמונה, Word)
שלב 7 — חתימה ואישור
חתימה ואישור
חתום/י בתיבה למטה
הצהרה: הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים לפי מיטב ידיעתי, ואני מסכים/ה כי מידע זה ישמש לצורך הוצאת פוליסת הביטוח.

הטופס מוצפן — הנתונים מועברים בצורה מאובטחת

✓

הטופס נשלח בהצלחה!

תודה, הצהרת הבריאות התקבלה. הסוכן יצור עמך קשר בהקדם.

מכין את הטופס...